Dr. Bob Khanna dirba su sudėtingu pacientės atveju – po kelių nosies plastikos operacijų gautu estetiškai ir funkciškai prastu rezultatu.
Kai į estetinės medicinos specialistą kreipiasi pacientas su sudėtingomis komplikacijomis, prieš sutikdamas imtis šio atvejo, specialistas turi gerai įvertinti savo gebėjimus ir žinias. Būtina įsivertinti turimą patirtį, anatomijos žinias ir turimas priemones – ar jų pakanka, kad galima būtų pasiekti priimtiną estetinį rezultatą nepakenkiant pacientui. Tai ypač svarbu esant komplikacijai veido srityje, kur esama sudėtingų ir galimai pakitusių nervinių ir kraujagyslių rezginių, pavyzdžiui, nosies srityje. Šiame straipsnyje aprašomas būtent toks atvejis. Nepaisant to, kad jau daugiau nei porą dešimtmečių visame pasaulyje rengiami įvairūs mokymai ir tapo įprasta nukreipti pacientą pas kitą specialistą kilus komplikacijoms, panašu, kad vertėtų dar kartą pabrėžti, jog negalima taikstytis su nepriimtinais rezultatais. Jei specialistas nėra tikras, ką toliau daryti, nes atvejis pasirodė esąs sudėtingesnis nei manyta, jis neturėtų jausti gėdos nukreipdamas pacientą pas labiau patyrusį kolegą.
Ligos istorija ir problemos
Į mano kliniką pagal rekomendaciją kreipėsi 45 metų moteris su nosies komplikacijomis, atsiradusiomis po kelių chirurginių nosies plastinių operacijų. Po jų gautas nepatenkinamas estetinis rezultatas, pažeista kvėpavimo funkcija, kuri buvo ypač suprastėjusi dešinės šnervės pusėje. Nosies pertvaros operacija (septoplastika) pirmą kartą pacientei atlikta prieš 20 metų dėl estetinių ir funkcinių problemų. Po to sekė trys revizinės operacijos, įskaitant iš šonkaulių paimtų kremzlės audinių persodinimą. 1–3 pav. galima pastebėti, kad po šių procedūrų nosis yra asimetriška, taigi rezultatas yra nepriimtinas.
Pacientei rekomenduota ateityje atsisakyti chirurginių procedūrų, todėl ji ieškojo nechirurginio problemos sprendimo būdo, suprasdama, kad būtų išspręsti tik estetiniai trūkumai. Kad pacientės lūkesčiai neviršytų realių galimybių, turėjau paaiškinti jos situacijos sudėtingumą jos neklaidindamas, bet kartu užtikrindamas, jog ji suprastų, kad man rūpi jos gerovė ir sveikata. Tai yra labai svarbu nepriklausomai nuo to, ar gydymas bus paprastas ar sudėtingas. Mūsų, kaip gydytojų, atsakomybė yra paaiškinti visas galimas siūlomos procedūros rizikas, kad pacientai turėtų visą informaciją prieš pasirašydami sutikimą procedūrai. Plačiai rašoma apie kraujagyslių okliuzijos (užsikimšimo), sukeliančios audinių nekrozę ar emboliją rizikas. Dėl to gali pablogėti rega arba pacientas gali visiškai apakti. Būtent todėl visa tai būtina aptarti su kiekvienu pacientu.
Su atveju susiję iššūkiai
Šiuo atveju turėjau įvertinti daugybę sudėtingų anatominių ir estetinių aspektų. Jie buvo susiję su nosies viršutine dalimi, arba šaknimi (radix / sellion), nosies vidurine dalimi, arba nugara (dorsum), ir nosies viršūne, arba galiuku. 3–5 pav. pavaizduota laiptelio deformacija (step deformity) nosies šaknies kairėje pusėje. Nosies vidurinėje dalyje nustatytas 8 mm nuokrypis nuo ašies nuo išorės link vidaus. Be to, buvo akivaizdžiai matomas nosikaulių priekinių briaunų jungties apatinio taško (rhinion) pažeidimas ar žiojėjimas – jame visiškai nebuvo jokio kaulo ar kremzlės ir jį sudarė daugiausia skaidulinis rando audinys. Bendras nosies nugaros plotis taip pat buvo labai menkas. Apatinėje nosies srityje apatinės šoninės nosies galiuko kremzlės buvo subliuškusios, todėl nosies galiukas buvo nudribęs ir apvalainas.
Tokiu atveju būtina labai gerai išmanyti nosies vidaus ir išorės anatomiją bei kraujotaką (4–6 pav.). Vis dėlto, svarbu pabrėžti, jog dėl ankstesnių chirurginių intervencijų galėjo būti pakitęs nervų ir kraujagyslių išsidėstymas. Be to, dažnai pasitaiko natūraliai savita anatomija, ir tai yra gana normalu. Dėl šios priežasties svarbu sudaryti visos pagrindinės ir sudėtingos anatomijos vaizdą milimetro tikslumu – tam rekomenduoju naudoti gerą ultragarso prietaisą. Tai dariau ir šiuo atveju.
Yra keletas svarbių arterijų, kurių turi saugotis specialistai darydami injekciją į nosį (4–5 pav.). Kraujas patenka į nosį per kelias šakas iš akies, poakiduobinės ir veidinės arterijų. Taip pat yra papildomų šakų, tokių kaip išorinė nosies arterija, einanti iš priekinės akytkaulio arterijos, kuria kraujas patenka į nosies nugarą, ir kuri kartais yra pažeidžiama nosies nechirurginio gydymo metu, jei specialistas jos nepastebėjo.
Kartu būtina atsižvelgti į sudėtingą nosies vidinę kraujotaką. Į nosies sritį kraujas daugiausia patenka iš viršutinio žandikaulio arterijos per priekinę ir galinę akytkaulio arterijas, pleištinę gomurio arteriją, didžiąją gomurio arteriją ir kelias atšakas iš viršutinės lūpos arterijos (iš veidinės arterijos). Specialistams taip pat reikia nepamiršti gausaus kraujagyslinio tinklo, vadinamo Little zona / Kiesselbach rezginiu, esančio priekinėje nosies gleivinėje.
Geras anatomijos išmanymas ir patikrinimas naudojant ultragarsą padėjo man suplanuoti tikslius įvedimo taškus ir gylį, kuriame bus leidžiamas užpildas, visose reikiamose nosies dalyse. Prieš injekciją atlikau aspiraciją, kad įsitikinčiau, jog nepažeisiu svarbios kraujagyslės. Kartais aspiracija ne visada būna tiksli, bet ji yra naudinga parenkant įvedimo taškus. Esu įsitikinęs, kad kiekviena atsargumo priemonė, kuriuos imuosi tokio sudėtingumo atvejais, dar labiau prisideda prie paciento saugumo.
Produkto parinkimas ir technika
Dėl pacientės minkštųjų audinių randų, likusių po aknės ir operacijos, taip pat dėl odos plonumo, turėjau itin atsariai parinkti tinkamiausias medžiagas, kad rezultatas atrodytų natūralus ir būtų estetiškai priimtinas. Šiuo atveju pritaikiau nuosavą sluoksniavimo techniką, kurios metu derinau du skirtingos klampos užpildus: didesnės klampos „Pluryal Biovolume“ ir mažiau klampų „Pluryal Bioclassic“. „Biovolume“ suleidau giliai į nosies viršutinę raumenų aponeurotinė sistemą (SMAS), kad sustiprinčiau nosies struktūros pamatą, o „Bioclassic“ – aukščiau nosies SMAS, kad pakoreguočiau ir sukurčiau tolygesnį estetinį vaizdą nepažeisdamas pacientės gležnos odos. Parinkau šiuos biostimuliuojančius užpildus, nes jie skatina odos regeneraciją, sukurdami ilgalaikį poveikį, ir padeda sumodeliuoti nosį. „Pluryal“ bioužpilduose naudojama „Matricyl 3D“ technologija, kuri skatina lėtą laisvosios hialurono rūgšties išsiskyrimą ir stimuliuoja daugiausia CD44 receptorius. Tokiu būdu padaugėja hialurono rūgšties ir fibronektinų, kurie yra itin svarbūs naujo kolageno gamybai.
Mano įsitikinimu, susiduriant su panašiais atvejais saugiau naudoti kaniulę. Adatos sukelia didesnę riziką pažeisti nosies vidinę sienelę tais atvejais, kai ji jau buvo pažeista. Naudojau dvi skirtingas „Dermasculpt“ kaniules: „Biovolume“ užpildui – 22-o dydžio 70 mm kaniulę, o „Bioclassic“ užpildui – 25-o dydžio 40 mm kaniulę. Šiuo atveju priėmiau sprendimą injekciją į nosį atlikti per du įvedimo taškus: vieną – ant nosies galiuko, kitą – nosies nugaros vidurinėje srityje. Taip pasirinkau dėl to, kad po ankstesnių procedūrų likę kontūro defektai apribojo galimybę pasiekti nosies audinį. Viso panaudojau tik šiek tiek daugiau nei 1 ml odos užpildo. Procedūra atlikta per vieną sesiją. Pacientė labai džiaugėsi rezultatais, o man pasirodė, kad net viršijau jos lūkesčius (1–3 pav.). Tokiu kaip šis atveju labai svarbu pasirūpinti tinkama priežiūra po procedūros, kad pasiekti rezultatai išliktų. Pacientę įspėjau dvi savaites po procedūros nenešioti jokių akinių, stipriai nepūsti nosies ir miegoti ant nugaros dvi savaites, kad būtų kuo mažesnė rizika traumuoti nosį. Taip pat patariau vengti labai karšto ar labai šalto dušo / vonios, nes kraštutinės temperatūros veikia kraujotaką ir gali neigimai paveikti gijimo procesą. Rekomendavau dvi savaites nosies srityje nenaudoti stipraus poveikio odos priežiūros priemonių. Vietoje to rekomendavau nosies srityje rytais ir vakarais naudoti vidutinio stiprumo glikolio rūgštį, po to rytais pasitepti priemone su SPF50, o vakarais prieš miegą – švelnia drėkinamąja priemone. Visi šie produktai yra iš mano odos priežiūros linijos „DrBK Skin“. Pacientei paaiškinau, kad po procedūros retais atvejais gali atsirasti uždelstų komplikacijų, ir kad ji turi kreiptis, jei pastebės neįprastą odos atspalvį, patinimą ar pakitusią odos tekstūrą.
Darbas su sudėtingais atvejais
Susidūrus su panašiu į aprašytąjį sudėtingu atveju, specialistas turėtų neskubėti ir įvertinti savo gebėjimus, ir tik po to nuspręsti, ar procedūrą atlikti patiems ar nukreipti pacientą pas labiau patyrusį kolegą. Siekiant užtikrinti pacientų saugumą, itin svarbu gerai išmanyti anatomiją, kad galima būtų tinkamai suplanuoti procedūrą ir tinkamai interpretuoti ultragarsinio tyrimo vaizdus. Siekiant suteikti gerą rezultatą ir užkirsti kelią tolesnei žalai, labai svarbu tinkamai suplanuoti procedūros atlikimo techniką ir kruopščiai parinkti produktus.
Dr. Bob Khanna – visame pasaulyje pripažintas 25 metų patirtį saukaupęs veido estetinės medicinos specialistas ir kosmetinės odontologijos chirurgas, kviestinis dėstytojas Sevilijos universitete ir Vienos Medicinos universitete. Dr. Khanna taip pat yra pelno nesiekiančios organizacijos Pažangosios veido estetikos akademija („International Academy of Advanced Facial Aesthetics“) prezidentas. Jis yra „The DrBK Clinics“, įsikūrusios Reading and Harley Street, klinikinės veiklos direktorius ir tarptautiniu mastu pripažinto „Dr Bob Khanna Training Institute“ instituto klinikinės veiklos direktorius.
